La mort en prison de Théo aurait-elle pu être évitée ?

Tribunal judiciaire de Créteil (94) – « Le jugement n’aura pas lieu car le prévenu a été retrouvé mort dans sa cellule. » C’est par ces mots que Sylviane (1) apprend la mort de son fils Théo, le 11 janvier 2022 en début d’après-midi, comme le racontait Le Parisien. Sous le choc, elle s’évanouit.

Théo avait 28 ans. Le jeune homme a été retrouvé mort le matin même dans sa cellule du centre pénitentiaire de Fresnes (94) par des surveillants. Le reste de la famille ne sera prévenu que plus tard dans l’après-midi, quand Sylviane se trouve encore à l’hôpital suite à son malaise. Une première violence pour la famille.

Théo était incarcéré depuis un peu plus d’un mois à la maison d’arrêt de Fresnes pour violation de son assignation à résidence. Mais pour sa famille, sa place n’était pas en prison. Théo était atteint de troubles psychiatriques. Si les circonstances de sa mort restent floues, en novembre dernier, le journal Marianne révèle un rapport confidentiel de l’Inspection générale de la justice (IGJ), qui met sévèrement en cause le centre pénitentiaire de Fresnes. Le document dénonce notamment un « empilement de manques et de défaillances », ayant conduit à la dégradation de l’état de santé de Théo puis à sa mort. Suite à ce rapport, une procédure pour « des faits susceptibles de constituer une omission de porter secours à personne en danger » a été ouverte. La famille a également déposé plainte contre X pour homicide involontaire et omission de porter secours. Mais depuis, rien ne bouge selon ses avocats. Et la famille attend désespérément des réponses. La mort de Théo aurait-elle pu être évitée ? L’administration pénitentiaire tente-t-elle de dissimuler ses défaillances ? Des documents consultés par StreetPress révèlent à nouveau des défauts de prise en charge et un manque de surveillance.

Retrouvé mort dans sa cellule

Ce mardi 11 janvier 2022 vers 10h30, une surveillante, accompagnée de ses collègues ouvre la porte de la cellule 177 de la prison de Fresnes. Ils viennent chercher Théo pour l’extraire pour son procès devant le tribunal correctionnel de Créteil qui doit se dérouler dans l’après-midi. La surveillante découvre le jeune homme sur le sol de sa cellule, nu, en position fœtale, les mains entre les jambes, dans le fond à gauche de sa cellule. Il ne bouge pas. Elle s’approche pour lui annoncer son extraction. Toujours aucune réponse. L’équipe pénitentiaire se dirige vers lui, mais son corps semble déjà raide. Un médecin est appelé et arrive sur place avec une infirmière. Sur leur conseil, les surveillants déplacent Théo sur son lit. Une surveillante « a proposé un appel aux pompiers », écrivent les agents présents dans leurs rapports. Le service médical répond :

« Non ce n’est pas nécessaire, par contre, il faut appeler un médecin légiste. »

Théo est recouvert d’un drap propre et d’une couverture, « puis nous sommes sortis de la cellule, et avons refermé la porte. » Il est déclaré mort à 10h30.

Comme lors de chaque décès en prison, une enquête pour « recherche des causes de la mort » est ouverte. À ce stade, l’autopsie réalisée et les expertises toxicologiques révèlent un « syndrome asphyxique aspécifique pneumomédiastin » et précise une « absence de violences ».

Son état se dégrade rapidement

Selon les surveillants et un de ses voisins de cellule, au début de son incarcération, le 2 décembre 2021, « tout se passait bien » pour Théo. Il participe aux activités, s’entend bien avec les autres détenus. Puis le jeune sénégalais commence à dégrader sa cellule. Il passe même une nuit au quartier disciplinaire pour son comportement. À ce moment-là, le psychiatre de la maison d’arrêt décide de son placement au quartier spécialement aménagé. Il y restera quatre jours, du 13 au 17 décembre 2021. Il est ensuite affecté en Unité hospitalière spécialement aménagée (UHSA) à l’hôpital Paul Guiraud de Villejuif (94). Depuis 2010, ces lieux accueillent les personnes détenues qui nécessitent des soins psychiatriques. Elles sont implantées au sein de certains établissements de santé et sécurisées par l’administration pénitentiaire. Il y reste une semaine – contracte le Covid – et le 24 décembre, Théo rejoint de nouveau la maison d’arrêt de Fresnes. Une semaine plus tard, le 31, il est changé de cellule et arrive à la 177 où il sera retrouvé mort quelques semaines plus tard.

La nuit de la mort de Théo, les caméras de vidéosurveillance révèlent que certains surveillants n’ont pas fait les vérifications nécessaires. / Crédits : StreetPress – Image d'illustration

Dès son retour de l’UHSA, son état s’était dégradé à nouveau. Théo est « méconnaissable ». Il ne parle plus avec le personnel, semble « déconnecté de la réalité », adopte un « comportement délirant », rapportent les surveillants entendus dans le cadre de l’enquête. Son état empire. Il passe son temps à crier et à chanter. Il prend son repas en y ajoutant du dentifrice, mange son orange avec la peau, déchire ses barquettes avec les dents ou jette sa nourriture sur les murs. Il brise aussi le mobilier de sa cellule. Tout y passe : téléphone, étagères, table, chaise, télévision… Il refuse de s’habiller et reste nu. « Lui qui était propre, était revenu sale », racontent des surveillants. Il s’urine dessus, à même le sol ou sur les prises électriques.

Son voisin de cellule constate lui aussi qu’il va de plus en plus mal. « Depuis son retour de l’UHSA, il ne sortait plus en promenade et n’allait plus à la douche. Ça sentait très mauvais. […] Il faisait aussi des incantations en criant très fort », raconte-t-il à la justice.

A LIRE AUSSI : Dans l’enfer de la prison de Fresnes

Des signalements restés sans réponse

Surveillants et gradés ne restent pas sans rien faire. Des signalements sont notamment effectués auprès du service médico-psychologique régional (SMPR) de l’hôpital Paul Guiraud de Villejuif. Marianne révèle qu’il a fait l’objet de 25 consultations médicales, dont cinq consultations psychiatriques en 41 jours d’incarcération.

Le 31 décembre, soit une dizaine de jours avant son décès, un agent pénitentiaire demande une prise en charge « urgente » de Théo. Mais selon la direction de la prison, un psychiatre aurait refusé son retour à l’UHSA. Il aurait décrit Théo comme un « psychopathe » et « manipulateur ». Selon lui, le détenu souhaiterait rester à l’UHSA « uniquement pour une meilleure détention (plus de liberté, console de jeux) ». Contactés, les services médicaux n’ont pas répondu à nos questions, ni confirmé les propos du médecin psychiatre. La direction du centre pénitentiaire déclare également dans un écrit :

« Le SMPR, qui l’avait vu le 7 janvier 2022, déclarait à l’encadrement de secteur qu’il avait certes un fond psychotique, mais qu’il ne relevait pas d’une prise en charge psychiatrique en unité spécialisée car il pouvait simuler ces troubles afin de rejoindre des unités hospitalières, dont le confort était plus important qu’en détention ordinaire. »

Selon les documents consultés par StreetPress, un membre de la direction de la prison explique aussi qu’un suivi n’était pas nécessaire : « Des signalements SMPR avaient été effectués mais une prise en charge psychiatrique n’était pas adaptée à son profil », peut-on lire dans une de ses déclarations.

Pourtant, du 2 décembre 2021 jusqu’au 9 janvier 2022, une vingtaine d’observations – sur une trentaine – rédigées par les agents pénitentiaires, que StreetPress a pu consulter, font état de comportements « étranges », « bizarres » et de « propos incohérents ».

« Nous, quand on est témoin de troubles du comportement, on fait remonter à la direction. Il y a un suivi mais le processus est assez long », reconnaît Dimitri Jean-Clément, surveillant à la prison de Fresnes et secrétaire local adjoint pour le syndicat FO Justice. « Ça peut prendre quelques jours, quelques semaines ou quelques mois », le temps que la personne soit vue par l’infirmière, un médecin, qu’un traitement ou qu’une hospitalisation soit décidée.

Dès son deuxième jour en prison, le vendredi 3 décembre 2021, Théo ne semble pas non plus avoir été écouté. Ce soir-là, vers 22h, selon les documents consultés, il se plaint de douleurs cardiaques. Il est vu par le médecin de garde. Mais là encore, on peut lire : « Ce dernier n’a pas jugé nécessaire de l’extraire malgré l’insistance de la personne détenue ». Il est finalement raccompagné en cellule. À 2h du matin, il aurait réclamé de la Ventoline « indiquant avoir de l’asthme alors qu’il l’avait refusée dans la journée. »

Antécédents psychiatriques

Sa situation psychiatrique était pourtant bien connue lors de ses précédentes incarcérations. Entre 2019 et 2020, alors qu’il était incarcéré à la maison d’arrêt d’Osny (95), Théo aurait justement été placé à l’isolement en raison de ses troubles. Dans un courrier de l’Observatoire international des prisons (OIP) à la Direction Interrégionale des services pénitentiaires (DISP) de Paris – que StreetPress a pu consulter – on peut notamment lire :

« Les motifs justifiant les différents renouvellements de ce placement [au quartier d’isolement], seraient à chaque fois des arguments psychologiques ou psychiatriques. »

Un isolement déjà dénoncé à cette époque. Théo est placé au quartier d’isolement depuis son arrivée à la prison (dix mois au moment de la rédaction de la lettre), « quand bien même, le psychologue avec lequel il aurait pu bénéficier de plusieurs consultations, ne recommanderait pas un placement de ce type », écrit l’OIP.

Selon ses proches, ses « bouffées délirantes » auraient commencé lorsqu’il avait 17 ans. Selon eux, il a été hospitalisé trois fois, notamment en novembre 2021, avant d’atterrir à la prison de Fresnes. En prison, Théo s’était vu prescrire un traitement neuroleptique. Médicament « qu’il prenait de façon irrégulière » écrit l’équipe de direction, selon les informations données par le service d’insertion et de probation. En prison, comme à l’extérieur, la prise de médicaments se fait sous consentement du patient. Le jeune homme était aussi bénéficiaire de l’allocation adulte handicapé (AAH).

À LIRE AUSSI : En prison, ceux qui souffrent de maladie mentale vivent un cauchemar

Pour sa famille, entendre que Théo aurait simulé est impensable. Son frère déclarait à Marianne :

« Il éprouve des troubles psychiatriques et de la personnalité depuis 2014 ! Qu’on puisse le remettre en question, c’est un problème. Ça nous bouffait la vie. Et quand ça arrive, la seule solution c’est de l’hospitaliser pendant plusieurs semaines. »

Selon Marianne, qui cite le rapport de l’IGJ, à son arrivée à Fresnes, « aucun médecin ni psychiatre ne l’examine, à rebours de la doctrine en vigueur. » Le rapport de l’IGJ révèle :

« La transmission des informations médicales et des antécédents psychiatriques de [Théo] était incomplète. »

Isolé à tort

Sa prise en charge psychiatrique n’est pas le seul dysfonctionnement. Dès son arrivée en détention provisoire, le grand gaillard d’un mètre 82, est considéré « à tort comme un terroriste islamiste ». « Sa note de gestion indique qu’il avait été incarcéré pour “association de malfaiteurs terroriste”, ce qui devait permettre de lui appliquer un régime de sécurité extrêmement strict… Sauf qu’il n’a jamais été condamné pour un tel délit. » Théo se retrouve alors isolé, raconte Marianne.

Théo a été isolé à tort car sa note de gestion indiquait qu'il avait été incarcéré pour « association de malfaiteurs terroriste ». Sauf qu'il n'avait jamais été condamné pour un tel délit... / Crédits : StreetPress – Image d'illustration

Compte tenu de cette erreur de considération, de ses antécédents disciplinaires et de son comportement considéré comme « à risques », Théo est sous prise en charge renforcée. Une fiche de signalement du 7 décembre précise que le détenu doit être placé en cellule seul, et sous surveillance spécifique. Une note de service que StreetPress a pu consulter décrit le protocole à suivre : fouille minutieuse de sa cellule tous les jours, fouilles et palpations à chaque sortie. L’ouverture de sa cellule doit se faire impérativement en présence d’une équipe de trois agents spécialisés : les équipes locales de sécurité pénitentiaire (ELSP), dont un est équipé d’un casque et bouclier. Les agents doivent aussi être constamment équipés de leur gilet pare-lames.

Dans les faits : « Sa porte n’est quasiment jamais ouverte, car ces fameuses ELSP n’arrivent à Fresnes qu’à 7h45, soit après l’heure d’ouverture des cellules. Conscients de cette incongruité, des gradés demandent une prise de service anticipée. Mais la direction refuse : cela générerait trop d’heures supplémentaires », raconte Marianne. La cellule de Théo n’est alors ouverte que deux fois par jour, à partir du 1er janvier 2022 pour la distribution des repas.

La direction de la prison note aussi que : « Cette modalité emporte notamment que les quatre rondes réglementaires en service de nuit donnent lieu à vérification à l’œuilleton ». Si Théo était autant surveillé, comment a-t-il pu mourir sans que personne ne s’en rende compte ?

Un manque de vérifications

La nuit de sa mort, les caméras de vidéosurveillance révèlent que certains surveillants n’ont pas fait les vérifications nécessaires à l’œilleton. Il est également précisé : « Lors de l’appel du matin vers 07h10, l’agent ouvre toutes les cellules, sauf la cellule 177 et aucune vérification n’est effectuée à l’œilleton. »

Sur neuf passages de surveillants de 19h à 5h30 du matin, seuls quatre passages ont fait l’objet d’une vérification à l’œilleton. Et pour ceux qui auraient bien regardé, certains avouent n’avoir rien vu, car sa cellule était plongée dans le noir. Du fait des nombreuses dégradations de Théo, sa cellule n’était plus éclairée et n’a pas été réparée. Un autre indique ne pas l’avoir fait, « compte tenu de l’odeur nauséabonde qui se dégageait de la cellule ».

La veille de sa mort, le 10 janvier 2022, son codétenu déclare avoir « entendu deux bruits vers 23h55 » Mais au petit matin, plus rien :

« D’habitude, quand il entend les surveillants ouvrir les portes le matin à 7h00, il chante dans sa cellule en n’émettant que des sons sans paroles. Ce matin, il n’a pas fait ce bruit. »

À France 3, le directeur de la prison, Jimmy Delliste, reconnaissait que si « les gens font leurs contrôles, certains le font de manière un peu plus superficielle. » Les surveillants, eux, parlent du manque d’effectifs. « Les collègues sont souvent rappelés sur leurs jours de repos », explique de son côté le syndicaliste FO Dimitri Jean-Clément. Selon le reportage de France 3 à la prison de Fresnes après le décès de Théo, il y aurait huit surveillants pour 600 détenus la nuit à Fresnes.

D’autres zones d’ombre persistent. Personne ne connaît l’heure précise de son décès, et s’il avait pu être sauvé. Pour la sénatrice Esther Benbassa (2), qui s’est rendue à la prison de Fresnes après le décès de Théo dans le cadre de son droit de visite, « sa place n’était pas dans cette prison ». Pour elle, Théo aurait dû avoir une prise en charge adaptée et non « déshumanisée ».

L'affaire #ThéoSanha, ce détenu de 28 ans, retrouvé mort dans sa cellule à la prison de #Fresnes. France3tv</a> a rencontré ses proches et m&#39;a suivie hier dans ma visite des lieux et mes rencontres avec les détenus voisins. La seule chose que tous attendent : la vérité. <a href="https://t.co/0nNRkurND0">pic.twitter.com/0nNRkurND0</a></p>&mdash; Esther Benbassa (EstherBenbassa) January 25, 2022

L’IGJ a émis 13 recommandations pour que cette situation ne se reproduise plus, dont dix visant directement le chef d’établissement, Jimmy Delliste.

La mission d’inspection générale de la Justice conclut aussi que « la place de Théo, qui avait des antécédents et montrait des signes de troubles psychologiques, n’était pas en détention ». Dans son rapport annuel, la Contrôleuse générale des lieux de privation de liberté alertait sévèrement sur le nombre de prisonniers atteints de troubles psychiatriques – 25% des détenus présentent des troubles psychiatriques lourdes. – et s’inquiétait de voir les prisons devenir « les asiles d’antan ».

« Ça nous inquiète énormément », insiste Dimitri Jean-Clément, qui demande à ce que les surveillants soient formés à la gestion des détenus ayant des troubles psychiatriques pour mieux gérer les situations critiques, « pour notre sécurité, celle des détenus et celle de l’administration pénitentiaire ».

Via ses avocats, la famille a déposé plainte pour « omission de porter secours ». Maître Antoine Ory et Sidra Salim dénoncent une « lenteur insoutenable » :

« Cela fait près de 18 mois que Théo est décédé et l’information judiciaire sur non-assistance à personne en danger n’a toujours pas été ouverte, alors même que de très nombreuses fautes de l’administration ont été identifiées. »

(1) Le prénom a été changé.

(2) La sénatrice ex Europe Écologie-Les Verts (EELV) Esther Benbassa, est accusée de harcèlement moral à l’encontre de ses collaborateurs. Des faits révélés en juillet 2021 par une enquête de Mediapart. Elle a, depuis, été exclue du groupe écologiste.

Contactés, le directeur de la prison de Fresnes Jimmy Delliste, le directeur de la direction interrégionale des services pénitentiaires d’Ile de France Stéphane Scotto, n’ont pas souhaité répondre à nos questions et nous redirigé vers le Parquet de Créteil.

Contactés le Parquet de Paris et de Créteil n’ont pas répondus à nos demandes d’information sur les enquêtes en cours.

Contacté le ministère de la Justice n’a pas répondu à nos questions.

Contactée, l’Agence régionale de santé (ARS) Île-de-France répond par mail qu’elle « déplore le décès dramatique de ce détenu » et indique qu’elle « n’a pas reçu de signalement et n’a pas connaissance d’un défaut dans la prise en charge sanitaire de ce patient. »

Contactés, la Direction générale de l’offre de soins (DGOS), l’UHSA et le SMPR et ses responsables n’ont pas répondus à nos questions.

Images d’illustrations de la prison de Nanterre, prises par StreetPress le 11 octobre 2022.